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文汇报头版为了理想的麻醉状态

发布时间:2019-05-22 10:44:37 编辑:笔名

[文汇报•头版]为了“理想的麻醉状态”

“现在,你可以睡觉了。”罗艳常对病人说这句话,像是在宣布一台手术开始。在她手边,药盘里整齐地排列着麻醉药品和辅助药品;周遭是各种监护仪器的声音,根据不同音频和声调,她“听得见”病人的生命体征讯息。接下来,在几小时甚至几十个小时的手术期间,她和她的麻醉团队要随时捕捉监护仪发出的异常信号,帮手术医生“排故”,为患者“保驾”。

“手术医生是治病的,麻醉医生是保命的。”罗艳是上海交大医学院附属瑞金医院麻醉科副主任,她这么解释麻醉医师的工作:“为外科医师创造的手术条件,为患者带来的预后转归。”

无影灯下,他们默默站在手术医生背后。多少年来,病人和家属感谢外科医师“刀开得好”,但不大可能说“麻醉做得好”,因为不了解。其实麻醉做好了,病人的术后恢复就能更好更快。甚至,如果没有麻醉技术与麻醉药品的不断发展,和麻醉理念的不断进步,不少疑难、高危患者不可能被送上手术台,获得生命的又一次机会。 “压力比开飞机还大”

在没有麻醉的年代,重伤者能不能挣脱死神之手,取决于他的疼痛耐受力,“大部分病人是活活痛死在手术台上的。某种程度上说,麻醉学的出现和发展是外科发展的基础。”一位医学院教授说。

“好的麻醉,能让病人醒来后感觉像做了一次氧疗,而不是跑了一场马拉松,很累。”罗艳喜欢评价麻醉质量的这个说法。这话说得漂亮,当然真要做得那么漂亮,不容易。

一台手术期间的麻醉,一般分为诱导期、维持期、苏醒期三个阶段,这是病人从清醒状态转入无意识状态,用机控呼吸代替自主呼吸几小时、几十个小时,再恢复自主呼吸和意识的过程。

麻醉学的经典教案把这三个阶段类比为“开飞机”的起飞、平飞和降落,各有难度系数,但风险不相上下。罗艳感觉,“麻醉医师的压力大概比开飞机大”。

诱导期只有短短几分钟,因为一个人能够耐受缺氧的时间就这么几分钟,麻醉医师必须用快而安全的方式维持好患者的血流动力学稳态,控制好患者的气道,确保充足氧供。一旦发生意外,或许5分钟便成“阴阳两隔”。

守护患者的“围术期生命”,麻醉医师更得小心翼翼。在维持期,病人经受着手术创伤的伤害性刺激,包括失血、失液,体位变动,还有止血带造成的局部无氧代谢状态等,尤其接受心血管大手术,每分每秒都可能出现紧急情况……麻醉医师要根据具体状况随时处置,为外科医师创造良好的手术条件,同时保护好患者重要脏器的功能。

“没有一台麻醉是‘小麻醉’,都要如履薄冰地去应对。”训练住院医生,罗艳时常说起一个案例:有位70多岁的老人,开一个不大不小的刀,所有麻醉处理都没有问题,但没有做好体温保护,手术后病人因低体温而发生了苏醒延迟,幸而及时发现,否则很可能影响到他的术后康复……

所以每进手术室,罗艳和同事们就上紧了发条,眼睛盯牢七八台监测机器,看那个指标、那根曲线滑出了正常范围,耳朵则在捕捉报警声——“那怕一百样都做好了,只要一样做错,就全盘皆输!”她常常这么自我告诫。 平均13年方能“培养成熟”

真功夫,练成难。

今年春天的一个凌晨,76岁的杨阿婆因呼吸困难在家中两次晕厥,被送进瑞金医院抢救室。做颈部B超和胸部CT检查,发现双侧甲状腺肿大伴多发性结节一直延伸到胸骨后,致使气管严重受压成了“一线天”,狭窄处仅3毫米,极易窒息,必须马上手术!

胸外科主任陈中元将杨阿婆收入病房。这将是一场“硬仗”:老人患有高血压、心肺功能差,长期受压已经变形的气管随时可能破损、出血、塌陷,也随时可能发生痰液阻塞等情况。先不说手术,麻醉对她已是九死一生的关口。

由罗艳领衔,麻醉医师们当即制订了“困难气道”应急方案。反复比对,罗艳选了儿童用5号气管插管,它既有可能顺利通过气管狭窄处,也能基本满足手术中的通气量和氧合要求。当插管又快又准地到了位,不料马上冒出新难题:长期积聚于肺底的痰液,因为得到了疏通管道而迅速涌出,一下阻塞了管子,病人的氧饱和度直线下降……罗艳和同事赶紧一边吸引排痰,一边加压呼吸,如此循环交替,终于使杨阿婆的生命体征趋于平稳。

“只要外科敢开这个刀,我就敢上这个麻醉,这是冒险,但绝不是心里没底的瞎冒险。”这个“底”,由多年练就的真功夫托着。

随时随地挽救“急转直下”的生命,几乎已成罗艳的本能反应。她至今记得次值班接到的那位急诊病患:生命垂危,送手术室,电梯门打开,迎上来的带教老师立刻察觉出危急,在电梯口就动了手……“后来患者痊愈出院,这件事给我的深刻震撼是,患者的生命体征随时在变化,我们做医生的一刻不能放松,一定要时时刻刻眼、耳、手、心并用。”

按照现代麻醉学科的“程序”,培养成一个成熟的麻醉医师平均需要13年,包括年医学院教育、3年住院医师培训、2年麻醉亚专科培训,一步步学习并通过基础理论和临床技能考试,还要在规定时间内完成一定量的麻醉例数。 “不做不错”与“麻醉无禁忌”

罗艳接手过不少转诊病人,送来瑞金医院之前,他们中有的在外院因为“困难气道”,气管导管插不进,被原封不动地推出手术室,手术取消;更多的是危重病患,或者病人年龄较大、并发症较多、身体状况较差,医生对能不能顺利度过“麻醉关”、“手术关”和“术后恢复关”没有信心,于是“不做不错”,拒绝给予手术机会。

也正因为如此,当罗艳的导师,瑞金医院麻醉科主任、中华麻醉学会第十届主任委员于布为教授提出“麻醉无禁忌”的概念,争论四起,罗艳说“好像丢了一颗深水炸弹”。此后,导师又相继提出“麻醉理想状态”、“精确麻醉”等概念。瑞金医院成了NACROTREND麻醉深度监测的亚洲培训中心、中华医学会麻醉学分会外周神经阻滞技术培训中心、靶控输注技术培训中心和吸入麻醉药培训中心,涉及麻醉学发展的各个层面。

看着一个个原本不可能接受手术的危重症患者获得新生,罗艳感悟着技术发展和理念进步的关系。

过去十多年,吸入麻醉、静脉麻醉、镇痛药、肌肉松弛药等麻醉药品不断发展;原来的麻醉监测仪器只针对心率、血压等基本生命体征做监测,如今扩展到了对指脉波血氧饱和度的持续监测,对脑氧、脑电、体温、食道超声等的全方位监测;同时强调不仅要“麻醉平稳”,还要考虑重要脏器的保护。

新中国成立初期,一批专家回国建设麻醉科。人手紧缺,调护士来学麻醉;没有麻醉机,将手帕蘸上乙醚放到患者鼻子上让他吸入,渐渐失去知觉;没有监测仪,就人工量血压、听心率。辅助手术之余,医生们还学着吹玻璃,自制导管……中国的麻醉学科是这么起步的。抚今追昔,罗艳们更能体会交到自己手上的那根接力棒的分量。

“理想的麻醉状态就是要让生命处于的状态。”于布为教授如是说。这是麻醉医师的人文情怀,是对手术质量的追求,麻醉技术正在辅助现代医学挑战一个个手术禁区。来源:《文汇报》 2012.9.4 头版

原文:为了“理想的麻醉状态”

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